专访 | 15项医保信息业务编码背后的那些故事

┃来源：中国医疗保险  梦瑶

提高医保治理能力和医保服务水平，是当前我国医疗保障工作的两大目标，然而，没有高水平的信息化和大数据作为支撑，实现这两个目标就存在诸多障碍。

国家医保局成立为医保信息化和标准化建设带来了新机遇。国家医保局领导也高度重视，成立之初就专门成立了网络安全和信息化领导小组，将这项工作作为“一把手”工程强势推进。

2018年7月，国家医保局按照“统一规划、统一分类、统一编码、统一发布、统一管理”的总体要求，正式启动了医保信息业务编码标准化工作，列出了疾病诊断和手术操作等15项医保信息业务编码标准。时至今日，15项信息业务编码标准已经全部发布，并即将开始在试点地区测试应用。

中国社会保障学会受国家医保局委托，作为15项信息业务编码标准项目研究的牵头单位承担起了这项任务。项目总牵头人郑功成会长对此项目高度重视，精心组织，确保项目研究顺利实施。具体承担课题研究的北京大学简伟研副教授、复旦大学梁鸿教授、浙江大学何文炯教授、北京师范大学金承刚教授、对外经济贸易大学方黎明副教授、中国药科大学丁锦希教授、中国药科大学常峰教授、中国药科大学徐伟教授等8位专家及研究团队认真负责，充分发挥智库作用，助力形成的医保信息业务标准既要高标准，更要接地气。

近日，“中国医疗保险”（ID:zgylbxzzs）对编码工作的项目总协调人——中国社会保障学会医保专委会秘书长严娟，围绕医保业务编码开展了一次深入访谈，全面了解15项编码开发、上线、测试应用等具体工作的细节。

开展全国调研，统一编码迫在眉睫

通过开展全国范围内的调研，能够快速了解我国医保信息系统的现状，从而能够找准切入点，理清研究思路。

访谈中，严娟秘书长告诉我们，研究团队对32个省份近400个统筹区的摸底调查，与现行相关标准制定者访谈和咨询活动30多次，采集了近1300万条数据。仔细分析后发现，近400个统筹地区，没有一项编码是全国统一的，大多数地区业务标准不统一、数据不互认，有的地方名义上统一，但都进行了本地化改造。在这种情况下，即使各地区使用自己的编码可以在小范围内实现较高的管理效率，但实际上有点类似“孤芳自赏”，完全无法实现全国医保“一盘棋”。

“所以说，胡静林局长部署的这项医保标准化建设工作，可以说是抓住了医保制度改革的基础性问题。”严娟秘书长这样感慨道。“比如我们正在开展的跨省异地就医直接结算工作，之前一直都是只能实现住院费用的直接计算，而很难扩展到门诊领域，其中一部分原因也是由于各地医保编码不统一，给这项工作的推进造成了很大障碍。”

4项编码先行，全面开启编码标准化工作

医保工作涉及的编码种类众多，不可能一蹴而就，需要循序渐进一步步开展。因而，国家医保局从医保在“保障民生”方面的职能出发，优先选择了疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材这4项业务编码进行制定。

“可以这样想，从医保的职能要求出发，我们首先要了解医保保障老百姓的哪些病，所以就需要疾病诊断编码；其次是这些疾病要怎么治疗，这时就会涉及到医疗服务项目编码、手术操作编码；再者，是治疗过程中要用到哪些医疗产品，这时就需要考虑药品和医用耗材的编码。”严秘书长进一步我们解释道。

虽然这4项业务编码是最为迫切的，是需要现行开展的，但其实开发难度并不小。严秘书长说：“医用耗材和医疗服务项目应该是难度最大的两项编码，已有的编码体系由于监管制度复杂等历史原因，不要说是全国层面，好多省份内部都还没有实现统一”。

比如医用耗材编码，通过全国调研发现：有6个省份使用7种不同的医用耗材编码标准，9个省份使用3至6种不同的编码标准，只有4个省份编码统一，但其使用的编码标准也各不相同。除此之外，其余省份大多数城市各自使用自建流水编码。因此，此次对医用耗材进行统一编码可以说是一次“从无到有”的壮举。

再如医疗服务项目编码。虽然国家曾经颁布过3版“国家版”规范，一是原国家计委、卫生部和国家中医药管理局联合发布的“2001版”；二是原国家发改委、卫生部、中医药管理局联合发布的“2012版”；三是人社部发布的“2017版”。但在实际操作中，由于医疗服务的价格制定权限下放等历史监管原因，不仅各省之间的医疗服务项目及编码不统一，甚至有的省内各地市之间也存在较大差异。

虽然存在诸多困难，但是在国家医保局的统一部署下，在项目组专家、工作人员夜以继日的努力下，各项编码制定工作都按照预定计划有条不紊地推进。对于地方已经有较好的编码基础，能够找到不同版本共同点的编码项目，项目组会采取“最大公约数”原则，选择应用最广泛的版本作为基础进行扩展变化；而对于像耗材这种本身没有统一编码基础的编码项目，就对现有编码进行逐条梳理、分类，从无到有，一点点建立起新的编码体系。

最终，在2019年6月，实现了疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材4项信息业务编码顺利上线，医保编码标准化工作首战告捷。

积累宝贵经验，持续推进编码标准化工作

先行开发的4项业务编码不仅是编码标准化工作的一项阶段性成果，也为后面11项编码的制定积累了宝贵经验。

第一，通过全国调查摸清现状，了解各地实际情况。这点很重要，也是基础性工作，因为在开展这样一项体量庞大的工作之前，必须了解清楚现状是什么样的，做到心中有数。

第二，提前开展调研访谈，了解原有编码的开发过程。通过这项工作，我们可以了解原有编码的开发思路、运行方式、存在的问题等细节信息，这样我们可以站在前人的肩膀上看的更远，对我们后面确定新编码的开发思路起到了很大作用。

第三，广泛开展专家咨询，请“明白人”全程把关。编码制定的过程中，我们会反复和医保专家、管理专家、医疗专家咨询沟通，也多次请教了原有编码体系的开发专家，请他们帮忙把关，保证编码制定工作能够一直朝着既定的目标前进。

第四，充分论证新编码体系，确保各利益相关方参与其中。整个业务编码开发的过程中，我们组织召开了上百场论证会，邀请了医保、卫健、药监等管理人员、医务工作者、企业代表。并且，对于每一项编码的制定思路，我们都征求了全国各省（市、自治区）的意见。

在这些经验的基础上，剩余11项业务编码工作推进地更为顺利。9月26日，国家医保局又公布了11项医保信息业务编码规则和方法，至此，15项医保信息业务编码标准全部完成。

各司其职，15项业务编码定位明确

按照医保管理工作的流程， 15项医保业务编码可以被划分为五大类：

第一类是基本诊断信息，包括疾病诊断和手术操作、医保门诊慢特病病种、医保日间手术病种和医保按病种结算病种4项编码。这类编码能够帮助收集医保患者的疾病信息，为将来评价医保工作的绩效提供支撑；同时，也能够为DRG付费国家试点工作的疾病分组工作提供真实、全面的数据来源。

第二类是医疗保障范围信息，包括药品、医用耗材和医疗服务项目3项编码。这类编码能够用于收集患者就诊所需医疗服务产品和项目的使用情况、价格等信息，从而进一步了解医疗保障水平。

第三类是两定机构管理机构和人员信息，包括定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店和医保药师5项编码。这类编码主要用于收集提供医疗服务的机构和人员相关信息，不仅能借此进一步优化医保管理；还能够起到信息公开的作用，为广大群众看病就医提供信息便利。

第四类是医保系统内部管理信息，包括医保系统单位和医保系统工作人员2项编码。通过这两项编码，能够实现对全国医保系统内机构和人员信息的全覆盖，从而推进医保监管系统内部的自我管理和自我提升。

第五类，也是医保编码最关键、最复杂的部分，即医保结算清单。它汇总了除普通门诊信息以外的基本诊断信息、医保门诊慢特病信息、住院信息和医疗费用信息。形象一点说，医保结算清单可以看作是与医保结算相关所有信息编码的集成。有了这份清单，不仅能够助力推进医保基金结算（尤其是异地就医直接结算）和DRG付费国家试点相关工作；而且，所收集的数据还可以对医保资金使用情况进行监测和分析，从而科学、全面地评估我国医疗保障水平。

（注：城镇职工医保的普通门诊通过个人账户支付，因此相关信息未纳入到医保结算清单中）

编码上线是新阶段工作的开始

现在，15项编码已经全部上线，但这并不意味着编码标准化工作已经完成了，只是说这一个阶段的工作暂时告一段落，后面还有很多工作需要继续开展。

“比如要根据国家医保局的工作安排，开展编码的网上维护和测试应用工作，要及时开展全国范围内的医保机构人员培训工作，以保障编码在地方的落地实施。”严秘书长告诉我们。

在信息维护方面，按照国家统一部署，主要由各省医保部门组织开展信息维护工作；在测试应用方面，选择了北京市、天津市、吉林省省直、无锡市、金华市、滁州市、宜昌市、成都市等8个统筹区作为首批地区，开展信息业务编码标准的测试应用。

10月21至22日和10月28至29日，国家医保局召开了两期“医保信息业务编码标准培训班”，由15项编码的研究专家讲解编码的规则和方法、数据库及动态维护要求，随后“以点带面”，让这些接受了国家培训的骨干人员再回到各自所在地，对辖区范围内的医保系统、定点医疗机构、定点零售药店等相关单位人员进一步培训，全面推开医保编码相关工作。

其中，第1期培训覆盖了全国31个省及新疆生产建设兵团医保部门，重点在于编码的信息维护方面；第2期则是针对编码测试应用地区医保部门的相关负责人，重点培训编码测试应用。

同时值得一提的是，信息业务编码标准化工作取得的这些阶段性成果已经在医保制度改革中发挥了作用。10月24日，国家医保局发布《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，要求全国30个DRG试点地区统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准。

按照国家医保局标准化工作的整体部署，预计到2020年，将实现15项信息业务编码标准在全国范围内的落地使用。

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